示談書（交通事故・傷害）例
示談書（交通事故・傷害）例のテキスト
示談書
○○○○（以下「甲」という）と株式会社 A（以下「乙」という）は、甲乙間に発生した交通事故について以下のとおりに示談した。
（事故の表示）
１ 日時：平成○○年○○月○○日 午後○○時○○分ころ
場所：○○県○○市○○町○丁目○番○号先路上
事故発生の状況：甲が上記場所にて横断歩道を横断中、乙所有の自動車（以下「加害車両」という）が横断歩道に直進して進入し、甲を加害車両前部に衝突させ、甲に通院加療○週間の傷害を負わせた。
（支払義務）
2 乙は甲に対し、上記交通事故の損害賠償金として、既払金○○○円を除き、金○○○円の支払い義務があることを認める。
（内訳）
治 療 費：○○○円
休業損害：○○○円
慰 謝 料：○○○円
（支払方法）
3 乙は甲に対し、上記2の損害賠償金を平成○○年○○月○○日限り、下記口座に振込により一括して支払う。振込手数料は乙の負担とする。
記
銀行名：○○銀行
支店名：○○支店
口座の種別：普通
口座番号：○○○○○○○
口座名義：○○○○
（権利放棄）
4 甲は、本件和解条項に定める請求権以外の請求権はすべて放棄する。
（清算条項）
5 甲と乙は、本示談書に定めるほか、当事者間に何らの債権債務関係のないことを相互に確認する。
本契約締結の証として、本書2通を作成し、甲乙記名押印のうえ、各1通を保有する。
平成○○年○○月○○日
甲 ○○県○○市○○町○丁目○番○号
○○ ○○
乙 ○○県○○市○○町○丁目○番○号
株式会社 A
代表取締役 ○○ ○○
